长城网·冀云客户端讯（记者 郑晨子）7月8日，廊坊市人民政府新闻办公室召开廊坊市医保基金监管工作新闻发布会。以下是发布会实录：
主持人：廊坊市委宣传部对外交流与新闻发布科 杨宝川
各位记者朋友们，同志们：
大家好！欢迎参加今天的新闻发布会。
本场新闻发布会的主题是介绍廊坊市医疗保障基金监管工作有关情况，并就有关问题回答记者提问。
出席今天新闻发布会的嘉宾有：市医疗保障局党组成员、副局长潘艳民同志；市医疗保障局基金监管科负责人董建军同志。参加今天发布会的还有来自省、市主要新闻媒体的记者朋友们，欢迎大家！
首先，请市医疗保障局党组成员、副局长潘艳民同志就廊坊市医疗保障基金监管工作有关情况进行发布；
发布人：廊坊市医疗保障局党组成员、副局长潘艳民
同志们、各位新闻媒体记者朋友：
大家上午好！首先，我代表廊坊市医疗保障局，向长期以来关心和支持我市医疗保障事业发展的新闻媒体及社会各界人士，表示衷心的感谢！下面，我为大家介绍一下我市医疗保障基金监管工作有关情况。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。我市共有定点医疗机构504家，其中公立183家，民营321家；定点药店1814家，其中门诊统筹药店67家（含双通道药店6家），普通定点1747家。依托医保信息系统和大数据，围绕事前、事中、事后三个环节，严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，严肃追究违法违规人员责任，坚决守护好人民群众根本利益。
一、全面推进医疗机构端事前提醒
通过将医保限制药品、诊疗规范等监管规则嵌入医保结算收费系统，医生在开方拿药时进行预警弹窗提醒。今年以来定点医药机构累计触发事前提醒约14万次，有效筑牢合规防线。
二、持续强化医保管理事中审核
医保智能监管系统按照监管规则，通过对上一日医保结算数据进行筛查后形成疑点，每天常态化推送至定点医药机构，经定点机构确认的违规费用系统将拒付费用，对疑点有异议的通过系统进行申诉，由工作人员进行初审和复审两级审核后最终确认是否违规。2026年智能监管系统向定点医药机构推送2.36万条，拒付34.39万元。
三、突出重点抓事后监管
一是集中力量开展飞行检查、交叉互查、专项检查，严厉查处欺诈骗保和违规使用医保基金问题。二是对追溯码重复、死亡后仍产生医保费用、同时享受工伤和医保待遇、医师住院期间开展诊疗等典型问题开展大数据筛查。三是联合公安、市场监管、人社、税务等部门对参保日期与生育日期间隔较短、领取生育津贴后即停保、参保缴费基数异常、只交医保不交社保等疑点线索进行联合调查。
今年以来，累计追回医保基金1109万元，向卫生健康、市场监管等部门移送线索94件，向公安移送线索7件，暂停医保协议40家，解除医保协议45家。
下一步，我局将从以下方面推动严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，监督保障医保基金安全高效、稳健持续运行。一是加大监督检查力度。综合运用大数据智能筛查、日常现场检查、专项检查、市县交叉互查、多部门联合执法等多种方式，聚焦骨科、心内科、血液透析、精神医学等15个重点领域，覆盖全市所有县（市、区），覆盖定点医疗机构、经办机构、参保人、参保单位等各类基金使用主体，覆盖基本保险、生育保险、大病保险等各险种。
二是提升监管效能。推动医保智能监管系统全面应用，加强药品追溯码全链条全覆盖应用，实现“不扫码不结算”，有效防止串换药品、倒卖药品、“回流药”等违法违规行为；持续依托大数据分析系统，防止不法分子冒用享受死亡人员待遇，有效避免死亡人员产生医保结算数据；利用床位监管子系统防范“挂床住院”“低标准住院”“冒名就医”等违规使用医保基金行为。不断提升监管智能化、精准化水平。深入开展定点医药机构自查自纠，开展重点领域专项检查。综合运用协议处理及行政处罚，提升违法违规问题惩处力度。 三是健全长效机制。强化与公安、卫健、市场监管等部门协同，加强行刑衔接、行纪衔接，健全医保部门与其他行业主管部门、公安机关、纪检监察机关问题线索移送机制。落实支付资格管理制度，实现“监管到人”。加强经办机构人员管理，进一步健全完善内控制度。用好举报奖励机制，调动群众参与监督的积极性。
下一步，廊坊市医疗保障局将在市委、市政府的指导下，在各位媒体朋友和广大群众的监督支持下，坚决守护好人民群众的“看病钱、救命钱”，实现好、维护好最广大人民群众的根本利益。谢谢大家！
主持人：廊坊市委宣传部对外交流与新闻发布科 杨宝川
感谢潘局长。下面进入媒体记者提问环节，请需要提问的记者朋友举手示意，并通报所在媒体。
问题1：2026年4月1日起开始实施的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》有利于提高医保基金监管精细化水平，有利于更好地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保治理效能。请您对条例细则进行讲解。
主持人：廊坊市委宣传部对外交流与新闻发布科 杨宝川
请市医疗保障局基金监管科负责人董建军同志回答。
廊坊市医疗保障局基金监管科负责人董建军：《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月制定出台，为加强医保基金监管奠定了法治基础。《条例》实施近五年来，监管工作取得显著成效，为更好贯彻落实《条例》，为基金监管工作提供操作性更强的法律制度依据，国家医保局研究制定了《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》。《实施细则》 共5章46条，主要内容包括：
第一章总则。明确立法依据和医保行政部门监管职责。要求各级医保行政部门依法查处医保领域违法违规行为，加强对服务协议订立、履行情况的监督，加强智能监管，健全各方参与的基金使用监管体系。
第二章关于基金使用。明确医保经办机构职责、协议管理措施、定点机构和参保人的权利义务等内容。细化规定了医保经办机构的职责范围，设定了定点机构在报送信息数据、做好支付管理、公示违规行为等方面义务，强化了定点机构提请行政部门协调处理的救济机制。
第三章关于监督管理。明确部门协作监管、异地监管协同、定点机构信用管理、定点机构人员支付资格管理等内容。细化规定了定点机构和参保人拒不配合调查的情形认定及后续处理方式，暂停定点机构结算、暂停参保人联网结算情形下相应费用的处理方式。
第四章关于法律责任。集中细化规定了违法行为的主客观认定标准、处罚裁量基准、行刑衔接等内容，特别是对基金损失计算及时点、支付方式改革下的违法行为认定、药品耗材追溯码追责适用、首违慎罚、轻微不罚等基层实践较为关注的问题进行明确。
第五章附则。明确长期护理保险参照适用，省级以上医保行政部门另行规定。
廊坊市医保局将以《实施细则》颁布实施为契机，进一步规范基金监管，提升基金监管质效。谢谢！
主持人：廊坊市委宣传部对外交流与新闻发布科 杨宝川
感谢董科长。下面请继续提问。
问题2：药品追溯码是什么？如何通过追溯码发现“回流药”、药品被“串换”销售等线索，保护医保基金安全？
主持人：廊坊市委宣传部对外交流与新闻发布科 杨宝川
请董科长回答。
廊坊市医疗保障局基金监管科负责人董建军：药品追溯码是药品的“电子身份证”，通常由一系列数字、字母和（或）符号组成，标识在药品包装盒的显著位置，是每一盒药品从生产出厂时就被赋予的唯一身份标签。若在流通过程中药品追溯码重复出现，则该药品就可能是“回流药”、假药或是被串换销售。
药品追溯码主要有三个特点：一是具有唯一性。每一盒药品都有唯一的追溯码，不同盒药的追溯码各不相同；正如每个人都有唯一的身份证号码，不同人的身份证号码各不相同。二是应用于“最小包装单元”。药品的每个“最小包装单元”都有各自唯一的追溯码，确保每个“最小包装单元”药品的生产、销售路径都可查询、可追溯。三是具有大数据效应。目前，医保部门正在大力推进药品追溯码采集、应用工作。医保部门采集的追溯码数据越全面、越丰富、越完整，追溯码发挥的效用就越大。
按照有关药品和医保管理规定，一盒药品卖给患者后，就不能再被卖给别的患者，只能卖一次，因此，一盒药品的追溯码，只应有一次被最终销售扫码的记录。若存在多次终端结算扫码记录，则该药品就可能是“回流药”或是被串换销售。
一些不法分子使用医保基金购买药品后，不是自己使用，而是转手倒卖，将药品二次销售甚至多次销售，以骗取医保基金。这种经倒卖的药品被称为“回流药”。
还有一些零售药店向参保人销售洗衣粉、化妆品等生活用品或非医保支付药品，并套用为医保药品进行结算，以达到非法套刷医保基金的目的，这种行为就是串换销售。
这些违法行为，都会导致药品追溯码被重复扫码。在大数据的帮助下，医保部门就能根据药品追溯码提供的线索，对“回流药”、药品被“串换”销售等违法违规行为实现精准发现、精准打击，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。谢谢！
主持人：廊坊市委宣传部对外交流与新闻发布科 杨宝川
感谢董科长。由于时间关系，回答记者提问就到这里。感谢各位嘉宾的详实发布和精彩答问，感谢各位记者朋友们的关注。本次新闻发布会的有关资料将于会后发送到廊坊市新闻发布的指定邮箱，请大家自行下载。今天的新闻发布会到此结束。谢谢大家！
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